כלכלה, עסקים- פורטל אקונומיסט
 
 
 
 
 
 
ארכיון

ד"ר אודי פרישמן מזהיר:" כ-30% מכלל המבוטחים בישראל - למעשה אינם מבוטחים"

25/02/2008

ד"ר אודי פרישמן מהמומחים המובילים בישראל לחיתום רפואי ולביטוח בריאות וסיעוד טוען כי קרוב לשליש מהמבוטחים בביטוחי בריאות פרטיים לא מודעים כלל לכך שהביטוח, עליו הם משלמים מדי חודש סכומים לא מבוטלים, לא יעמוד לצדם בעת צרה.

"המצב נובע מנטייתם של מבוטחים להסתיר פרטים רפואיים בהצהרת הבריאות, ומנטייתם של החתמים להפריז בהחרגות עקב בעיות שנחשפו עם רכישת הביטוח" מסביר ד"ר אודי פרישמן.

לדברי ד"ר אודי פרישמן, מהמומחים המובילים בישראל לחיתום רפואי ולביטוחי בריאות וסיעוד, כשליש מציבור המבוטחים בישראל סובל מהחרגות יתר בביטוח.

משמעות הדבר היא שהביטוח לא יסייע למבוטחים, כאשר אלה ייקלעו למצבים רפואיים מורכבים בעתיד, זאת מפני שהמבוטחים חתמו בהיסח דעת על כך שהם מסכימים להחרגת חלקים משמעותיים מהביטוח שברשותם.

ד"ר אודי פרישמן מספר על מספר מקרים אשר התגלגלו לשולחנו כמומחה לביטוח רפואי וחיתום.

זהו למשל סיפורה של ש', שבגיל 12 נפלה על גבה ונחבלה. ש' נשלחה לבדיקת רנטגן וכתוצאה מכך התגלה בגבה התחתון מצב שפיר בשם 'סאפינה ביפידה אוקולטה'. "מדובר בתופעה שפירה ולא מזיקה לחלוטין", אומר ד"ר אודי פרישמן, "תופעה הקיימת בכ למעלה  מ-5% מהאוכלוסייה הכללית, ואין לה כל משמעות קלינית". שנים לאחר מכן, רכשה לעצמה ש' ביטוח אבדן כושר עבודה. במסגרת הקבלה לביטוח מילאה ש' בקפדנות את הצהרת בריאות, וציינה ביושר כי היא סובלת מאותה הבעיה בגב.

החתם של חברת הביטוח רשם בטופס הקבלה לביטוח של ש' כי לא יכוסה לה כל מקרה ביטוח הקשור בגב, במישרין או בעקיפין. ש' בתמימותה חתמה על כך שהיא מסכימה לתנאי הביטוח, אך איש לא יידע אותה כי היא מוותרת למעשה על כל תביעה עתידית הקשורה בגבה. מספר שנים לאחר מכן נפלה ש' ונחבלה בעמוד השדרה הגבי ושברה שתי צלעות. היא פנתה לממש את ביטוח אובדן כושר העבודה שלה – אך פנייתה נדחתה על ידי הביטוח.

מקרה דומה ארע גם לד.מ. בן 40 שנפצע בילדותו מעיפרון שגרם לו לשריטה בקרנית העין. המבוטח הצטרף לביטוח, וחתם חברת הביטוח החריג באופן גורף את שתי העיניים. לימים חלה ד.מ. בסוכרת ופיתח בעיות ברשתית אשר חייבו טיפול בלייזר. בקשתו של ד.מ. למימון הטיפולים על ידי הביטוח נדחו, בגלל אותה החרגה אותה הסכים לקבל עת חתם על הביטוח.

הטרגדיה – המבוטחים לא יודעים על מה הם חותמים

הטרגדיה הגדולה בסיפורים הללו היא שציבור המבוטחים ברובו איננו מודע לאופיו של הביטוח עליו הוא משלם מאות שקלים מידי חודש, ואיננו מבין מה החריג מתוכו חתם הביטוח, ומה אמור הביטוח לכסות ביום סגריר. "צריך לזכור שהאינטרס של חתם הביטוח הוא לפעול להפחתת הסיכונים אותם נוטלת חברת הביטוח" אומר פרישמן, "והחתם פועל למעשה למען רווחיהם של בעלי המניות של חברת הביטוח. לדעתי אין בכך פסול – זהו תפקידו של החתם" אומר ד"ר פרישמן. "תפקידו של המבוטח מנגד, הוא להיות מודע למערך הכוחות הזה ולפעול בהתאם".

הטעות הקשה – ניסיונות ההסתרה של המבוטחים

לדברי פרישמן, המציאות הקשה בה קרוב לשליש מהמבוטחים  בישראל משלמים כספים רבים לביטוח, חשים שהם מבוטחים, אך למעשה אין להם ביטוח אפקטיבי, הוא מצב נורא החייב תיקון תודעתי דחוף.
"כמו שאדם אשר רוכש דירה נעזר במתווכים, בעורכי דין, שמאים ואנשי מקצוע נוספים, וכמו שאדם הסובל מבעייה רפואית, מתייעץ לפני ניתוח או טיפול סבוכים עם אנשי מקצוע, כך גם הרוכשים ביטוח  טוב יעשו אם יתייעצו מומחי  ביטוח שייצגו אותם מול חברות הביטוח, עת הם רוכשים את הפוליסות" אומר פרישמן. לדבריו, לשכת סוכני הביטוח ערה לבעיה והעמידה לרשות סוכניה  ייעוץ הולם.

הפתרון – התמודדות מול חברות הביטוח על תנאי החיתום

"אני ממליץ לכל מי שרוכש כל סוג של ביטוח, גם אם זה ביטוח אבדן כושר עבודה או ביטוח סיעודי או כל ביטוח אחר, שימלא בצורה קפדנית ומפורטת את הצהרת הבריאות" אומר פרישמן. "הניסיון להסתיר מידע הוא מוטעה וסופו לפעול כנגד האינטרסים של המבוטח. ניסיון זה יתגלה בסופו של דבר עם קרות מקרה הביטוח. חברות הביטוח אינן תמימות, וכאשר הן נתבעות לשלם פיצויים או לממן טיפולים יקרים, הן חופרות לעומקו של תיקו הרפואי של המבוטח, ואז כל הסודות שהסתיר מתגלים".


מסתירים כי חוששים להיפגע

מדוע המבוטחים נוטים להסתיר את מצבם הבריאותי? מפני שהם חוששים כי אם יצהירו על מצבם הבריאותי האמיתי יחייבו אותם לשלם פרמייה גבוהה, ו/או יחריגו חלקים רבים מהפוליסה, או אולי אפילו, במקרים קיצוניים, לא יקבלו אותם לביטוח. למעשה זוהי טעות ממדרגה ראשונה. דווקא כאשר החומר גלוי בפני חברת הביטוח, זה הרגע לנהל עמה מו"מ ענייני וקשוח על תנאי הביטוח. "מו"מ מול חברת הביטוח על תנאי הפוליסה עדיף על מו"מ מול חברת הביטוח על פרשנות לפוליסה בעתיד" אומר ד"ר אודי פרישמן.

האם מאוחר מדי לשנות את הפוליסה?

השאלה המתעוררת בקרב רבים היא האם ניתן לערער על החרגות יתר שנעשו בביטוחי הבריאות בדיעבד, והאם מומלץ לפתוח מחדש את הצהרת הבריאות שלא מולאה כהלכה - גם אם הביטוח נרכש לפני שנים רבות.
"זוהי שאלה מורכבת וכבדת משקל שיש לבחון אותה לעומק" אומר ד"ר פרישמן.   "תמיד ניתן לערער על החרגה לא מוצדקת שנעשתה בפוליסה, אך מומלץ לעשות זאת בעזרת מומחים". לגבי פתיחת הצהרת בריאות אומר פרישמן כי "אין לכך תשובה חד משמעית, והתשובה תלויה מאוד בסוג הבעיה הרפואית ממנה סובל המבוטח, בגילו ובפרמטרים נוספים. כל מקרה שכזה ייבחן סופו של דבר לגופו של עניין".

ד"ר אודי פרישמן משמש יועץ ללשכת סוכני הביטוח ומלמד באוניברסיטת ת"א. פרישמן,  מהמומחים הבכירים לביטוח וניהול סיכוני בריאות בישראל, מנהל בין השאר את פורום המומחים לביטוח רפואי וביטוח משלים באתר האינטרנט  YNET.

 

הדפסשלח לחברהוסף תגובה  הדלק בהZרקור

אודות אקונומיסט

חדשות כלכלה

פורומים כלכלה

מאמרים כלכלה

לינקים נבחרים

מי אנחנו

כלכלה

הנהלת חשבונות

כלכלת משפחה

לימודי שוק ההון

חברי המערכת

שוק ההון

שירותי מחשוב

כלכלה

מחשבונים

פרסמו אצלנו

נדל"ן

דיני מקרקעין

שוק ההון

מידע פיננסי

תקנון האתר

פרסום ומדיה

משכנתא

פנסיה

רוטנברג עו"ד גירושין 

צור קשר

ספורט ובריאות

פנסיה

יזמות

עסקים קטנים

RSS

טכנולוגיה

ייעוץ מס

משכנתאות

פורקס

       
       

חדשות כלכלה, עסקים , שוק ההון, משכנתא אקונומיסט.

דרונט בניית אתרים
© כל הזכויות שמורות לפורטל כלכלה, עסקים אקונומיסט בע"מ.