כלכלה, עסקים- פורטל אקונומיסט
 
 
 
 
 
 
ארכיון

ההוראות החדשות אותן הוציא ידין ענתבי, מסדירות את מימון התרופות בפוליסות הבריאות הפרטיות, וסוגרות כמה "חורים" מהם נהגו חברות הביטוח לחמוק עד עתה ללא פגע.

17/12/2007

ההוראות החדשות אותן הוציא המפקח על הביטוח באוצר ידין ענתבי, מסדירות את מימון התרופות בפוליסות הבריאות הפרטיות, וסוגרות כמה "חורים" מהם נהגו חברות הביטוח לחמוק עד עתה ללא פגע. להלן הסבר להנחיות החדשות של המפקח על הביטוח אשר מנסות להבטיח שאם וכאשר תזדקקו חלילה לתרופה שלא בסל הבריאות אכן תקבלו אותה.

לפני כשנה, ניגש אלי מבוטח, וזאת במסגרת תפקידי כיועץ לביטוח רפואי של לשכת סוכני הביטוח. הוא סיפר לי בייאוש כי הוא זקוק לתרופה לטיפול בסרטן, ונתקל בקיר אטום. לדבריו הוא ביקש את התרופה מקופת החולים בה הוא חבר ונענה בשלילה, בטענה שהתרופה אינה כלולה בסל הבריאות. על כן פנה לחברת הביטוח בה הוא מבוטח, וביקש את התרופה. גם הפעם נענה בתשובה שלילית, בטענה שהתרופה כלולה בסל הבריאות. בימים שלאחר פגישתנו בחנתי את המקרה לפרטיו וגיליתי לצערי כי כולם בסיפור הזה צודקים, וכי לא ניתן לעזור לאיש. התרופה גם כלולה בסל הבריאות לאינדיקציות רפואיות ספציפיות, אך לא כלולה בסל הבריאות לשם טיפול במחלה בה לקה המבוטח. כעבור מספר חודשים הצטערתי לשמוע כי החולה מת. לצערי לא היה זה המקרה הטראגי היחיד בו נתקלתי בשנים האחרונות, ואת התבנית הזו של התחמקות ממימון תרופות למטופלים אני מכיר לצערי היטב.

לאחרונה פרסם משרד האוצר את הנחיותיו לכתיבת פוליסות המכסות תרופות שלא בסל הבריאות, שיבטיחו שמקרים מסוג זה לא יישנו. ההוראות מרחיבות את יריעת הכיסוי למבוטחים, ומגנות עליהם במספר מישורים, אם כי לא באופן שלם לחלוטין.

ההוראות החדשות נוגעות אך ורק לביטוחי בריאות פרטיים וקובעות כי כל תרופה אשר איננה מכוסה בסל הבריאות תכוסה על ידי חברת הביטוח, זאת בתנאי שהתרופה רשומה ומאושרת לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח על ידי רשות מוסמכת בישראל.

ההוראה החדשה דואגת לתת פתרון גם אם התרופה אינה מאושרת בישראל לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח. במקרה שכזה, חברת הביטוח תחויב לאשר כל תרופה -  אם התרופה מאושרת לטיפול במחלתו של המבוטח בארצות הברית, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שוויץ, נורבגיה, איסלנד, אחת מהמדינות החברות באיחוד האירופי לפני מאי 2004, או במסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי (EMEA).
 
לגבי תרופות לטיפול בסרטן, מרחיבה ההוראה וקובעת כי אם התרופה איננה רשומה באחת המדינות המורשות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, ואינה רשומה גם בישראל, די אם תהיה רשומה במאגר רשמי כלשהו ויצוין בו שאכן התרופה מוכרת ומסייעת לטיפול במחלת הסרטן ממנה סובל המבוטח.

רשימת מאגרי המידע הרשמיים
מהו מאגר רשמי? מאגר רשמי על פי הוראות האוצר כולל את כל פרסומי מנהל המזון והתרופות האמריקאי, או פרסום של  גוף רשמי אחר העוסק בבחינת יעילות של תרופות.
בין המאגרים הרשמיים מעבר למנהל המזון האמריקאי (FDA) ניתן למצוא את:
• מאגר פרסומי ארגון הרוקחים האמריקאי American Hospital) Formulary Service Drug Information).
• מאגר Thomson Micromedex.
• מאגר Drugdex מבית מיקרומדקס.
• מאגר (NCCN  (National comprehensive cancer network.
• מאגר (ASCO  (American society of clinical oncology 
וכן מאגרים אירופאים רשמיים נחשבים כמו:
• ה- (NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence
• וה-( ESMO  (European society for clinical oncology.
ראה פירוט על המאגרים בנספח המצורף)

כאמור, אם באחד הפרסומים המצוינים בהוראות האוצר ימצא שהתרופה הנדרשת מומלצת לטיפול במחלתו של החולה – תאושר התרופה על ידי חברת הביטוח.

סוגית התרופה החלופית
סוגיה נוספת שאליה נתן האוצר את דעתו היא סוגיית התרופה החלופית. הוראות האוצר מאפשרות אומנם לחברות הביטוח להימנע מלכסות תרופה שלא קיימת בסל במקרה ויש בסל הבריאות תרופה חלופית, אך ההוראות החדשות מעמידות תנאי חשוב: התנאי הוא שהטיפול בתרופה החלופית לא יביא לתוצאות חמורות יותר למבוטח בהשוואה לטיפול בתרופה שאינה נכללת בסל הבריאות.

"תוצאות חמורות יותר" על פי הוראות הפיקוח הן תופעות לוואי שעלולות להיווצר כתוצאה מהטיפול התרופתי, תופעות הכוללות  פגיעה באיכות חייו או בשגרת חייו של המבוטח (למעט שינוי הנובע מעלייה או ירידה בתדירות נטילת התרופה דרך הפה).

מי יממן את התרופות הניתנות במהלך אשפוז?
נקודה נוספת לגביה נתן האוצר את דעתו היא סוגיית התרופות הניתנות במהלך אשפוז. בעבר לא מימנו חברות הביטוח תרופות שניתנו למבוטחיהן במהלך אשפוז וזאת באופן גורף. את מימון תרופות הללו הפילו חברות הביטוח על בתי החולים המאשפזים, דבר אשר גרם לא אחת לבתי החולים לנסות ולחסוך על חשבון החולים. הוראות הפיקוח לא משנות מצב זה מהיסוד, והן עדיין מאפשרות לחברת הביטוח שלא לכסות תרופות הניתנות במהלך האשפוז, אך השינוי נוגע לכיסוי תרופות באשפוז יום. מעתה ייאלצו חברות הביטוח לכסות את כל התרופות הניתנות במהלך אשפוז יום, תוספת אשר לא הייתה קיימת בחלק מהפוליסות הנמצאות כיום בשוק.

לסיכום
הוראותיו החדשות של ידין ענתבי סותמות כמה פרצות מהן נהגו חברות הביטוח לחמוק באופן תדיר. מעתה יקפידו חברות הביטוח לכסות תרופות רבות דבר שיגביר את השימוש בפוליסה ואת השירות למבוטחים. בסיפא לדברי אבקש לציין כי ישנן בשוק פוליסות אשר מרחיבות את הכיסוי אף מעבר לדרישות הפקוח ומכסות כל תרופה שאינה נכללת בסל הבריאות גם אם אינה רשומה בחו"ל או אינה רשומה במאגרים אילו או אחרים.


נספח תרופות האוצר – רשימת הממאגרים הרשמיים ותיאורם

מנהל המזון האמריקאי (FDA) הוא גוף ממשלתי הכפוף למשרד הבריאות האמריקאי (HHS), המרכז את הפיקוח על מוצרי מזון, תרופות, מוצרי קוסמטיקה, מכשור רפואי ותוצרי דם, בארצות הברית. תרופה הרשומה במאגר זה לשימוש בבעיה רפואית ספציפית של מבוטח )התוויה) תכוסה על ידי חברת הביטוח גם אם אינה רשומה בישראל. 
גם מאגר פרסומי ארגון הרוקחים האמריקאי American Hospital) Formulary Service Drug Information) נחשב על פי ההוראות החדשות למאגר רשמי.  פרסומי ארגון הרוקחים האמריקאי מכילים אינפורמציה מפרסומים רפואיים ודעות מומחים מתחומים שונים כולל מדענים, רופאים, רוקחים ופרמקולוגים.
מאגר מידע יוקרתי נוסף מפורסם על ידי ה-  Thomson Micromedex ונחשב מקור אמין וחשוב לאישור שימוש בתרופות. המאגר המכיל למעלה מ 11,000 תרופות. המידע בו עובר תהליך אישור ע"י ועדת מומחים מתחומים שונים ועובר בדיקה ע"י ועדות ייעודיות שונות לפני שהוא נכנס למאגר כדי לוודא שהוא אמין, מדויק ונקי ממניעים מסחריים. המאגר נמצא בשימוש, בין השאר על ידי חברות הביטוח בארה"ב ובעולם, וזאת למטרות אישור ומתן החזר על תרופות שונות.
מאגר מידע רשמי נוסף מבית מיקרומדקס הוא ה Drugdex – בו מופיע מידע בעיקר לגבי מינון, אטראקציות בין תרופתיות, שימושים קליניים, תופעות לוואי, השוואת יעילות לתרופות מקבילות בשוק, ופרטים נוספים. 
מאגר  נוסף שנכלל בהוראות האוצר הוא ה- (NCCN  (National comprehensive cancer network – ארגון של 21 בתי חולים מובילים בתחום הטיפול בסרטן. ה- (ASCO  (American society of clinical oncology  איגוד שמאחד 25,000 רופאים ונותני שירות שעיסוקם העיקרי באונקולוגיה. מטרתם לשפר את המחקרים הקליניים בחקר סרטן, ולשפר את יעילות האבחון והטיפול בסרטן.

מאגרים אירופאים הם ה-(NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence – ארגון אנגלי שמטרתו פרסום הנחיות לרופאים על דרכי מניעה וטיפול במחלות וה-( ESMO  (European society for clinical oncology פרסומי ארגון אירופאי שנותן הנחיות לאבחון וטיפול מולטי-דיסיפלינרי בחולי סרטן.

ד"ר אודי פרישמן משמש יועץ ללשכת סוכני הביטוח, מהמומחים הבכירים לביטוח וניהול סיכוני בריאות בישראל, מלמד ביטוח רפואי באוניברסיטת ת"א ומנהל בין השאר את פורום המומחים לביטוח רפואי וביטוח משלים באתר האינטרנט  YNET.

 


 

הדפסשלח לחברהוסף תגובה  הדלק בהZרקור

אודות אקונומיסט

חדשות כלכלה

פורומים כלכלה

מאמרים כלכלה

לינקים נבחרים

מי אנחנו

כלכלה

הנהלת חשבונות

כלכלת משפחה

לימודי שוק ההון

חברי המערכת

שוק ההון

שירותי מחשוב

כלכלה

מחשבונים

פרסמו אצלנו

נדל"ן

דיני מקרקעין

שוק ההון

מידע פיננסי

תקנון האתר

פרסום ומדיה

משכנתא

פנסיה

רוטנברג עו"ד גירושין 

צור קשר

ספורט ובריאות

פנסיה

יזמות

עסקים קטנים

RSS

טכנולוגיה

ייעוץ מס

משכנתאות

פורקס

       
       

חדשות כלכלה, עסקים , שוק ההון, משכנתא אקונומיסט.

דרונט בניית אתרים
© כל הזכויות שמורות לפורטל כלכלה, עסקים אקונומיסט בע"מ.